儿童精分――选择药物很重要

1、儿童精分患者的用药原则是什么？单一用药好还是配合用药好？上海市精神卫生中心儿童精神医学科杜亚松

儿童精分患者的用药原则是：（1）儿童一旦被确定诊断为精神分裂症，就应当开始药物治疗；（2）根据患儿临床症状群的表现，以及躯体情况，选择一种抗精神病药物治疗。治疗个体化，因人而异；（3）对于儿童患者治疗时应当遵循小剂量开始用药，逐渐增加至有效推荐剂量。药物调整速度视药物特性及患儿躯体情况而定；（4）药物治疗遵循足量、足疗程用药的原则。

单一用药好还是配合用药好：如果使用一种抗精神病药物治疗已达治疗剂量足疗程治疗仍无效者，酌情加量或考虑换用另一种化学结构不同的抗精神病药物治疗，仍以单一药物治疗为主。经上述治疗疗效仍不满意者，考虑两种药物合并治疗。合并治疗时选择化学结构不同、药理作用不尽相同的两种药物联用。一般推荐非典型抗精神病药物作为一线药物。使用抗精神病药物治疗时，注意监测临床症状和功能损害的变化，认真观察评定药物不良反应并作积极处理。

2、目前已经先后出现了3代抗精神病药物，是不是越新的药物疗效越好？

第一代抗精神病药物为D2受体阻断剂。它能作用于中枢神经系统的4个多巴胺通路，其中对中脑皮质和中脑边缘系统的D2受体阻断效应是其主要作用机制，但对结节漏斗部和黑质纹状体通路的D2受体阻断作用则与药物不良反应有关。

第二代抗精神病药具有较高的5-羟色胺受体阻断作用，对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性，引发锥体外系不良反应比率较小或不明显。

第三代抗精神病药为5-羟色胺-多巴胺系统稳定剂，如阿立哌唑。它对中脑边缘区D2受体具有拮抗作用，对中脑皮质区呈部分激动作用，对中脑被盖区D2神经元具有激动-拮抗作用，并抑制黑质纹状体通路的DA传递，极少引起EPS和TD。第二代和第三代抗精神病药物统称为非典型抗精神病药物。

根据《中国精神分裂症防治指南》，首选非典型抗精神病药物。各种非典型抗精神病药物之间的疗效无明显差异，但存在个体差异，需根据患儿不同的临床症状群及躯体情况个体化选择。然而，当患儿表现不合作，或明显的兴奋躁动，则需要考虑使用氟哌啶醇针剂。使用非典型抗精神病药后疗效不佳者，可考虑换用或合并使用第一代抗精神病药治疗。

因此，并非药物越新，疗效越好。

3、我们知道非经典抗精神病药物如：氯氮平、奥氮平、利培酮等，效果之所以好是因为它即作用于多巴胺（DA）更对5羟色胺（5HT）受体有抑制作用，但是现在有一种说法认为抑制5羟色胺受体对症状并无大的影响，“DA与5HT双受体”学说已被否定，是真的吗？

精神分裂症有它自己的病理机制，而抗精神病药物既能阻断多巴胺D2受体，也可能阻断5羟色胺（5HT）受体，或许同时作用于两者之间。曾有学者提出第二代抗精神病药物对多巴胺与5羟色胺受体的综合拮抗作用，该特点也使它具有一定的改善精神分裂症患儿的阴性症状和抗抑郁的作用。

从理论上看来，如果某种症状有它自己的特殊病理机制，而又有能够针对这种病理机制的药物，那么才可以说这种症状是该药的“靶症状”。同样的，治疗精神分裂症也不应该单用“专门治疗幻听”的药，正如“头痛医头，脚痛医脚”。如果阳性或阴性症状确实各自有其特殊的病理机制，那么或许能找到可以分别治疗阳性或阴性症状，把它们中间的一个作为“靶症状”的特殊药物。遗憾的是，目前还没能阐明阳性或阴性症状各有什么样的特殊机制。如果阴性症状确实是额叶功能减退，是额叶的多巴胺通路不畅，那么能够选择性地增加额叶多巴胺的药物将就是能够针对阴性症状这个“靶症状”的特效药物。很可惜，现有的抗精神病药物都具有同样或类似的药理机制，所以从理论上说，不可能存在各种不同的“靶症状”。看来，问题没有这么简单，所谓的多巴胺与5羟色胺双受体学说不一定就是真理。

4、2012年美国裁定利培酮厂商隐瞒药物副作用，那么利培酮到底有那些副作用？

对儿童、青少年精神障碍的适应症：利培酮可以用于治疗精神分裂症，也可短期治疗双相障碍-躁狂发作/混合发作患者的躁狂症状。利培酮已经被美国FDA批准用于治疗13~17岁精神分裂症患者、10~17岁患者双相障碍-躁狂发作/混合发作患者、5~16岁孤独症患者的易激惹症状等。

从化学结构来看，利培酮是氟哌啶醇和利坦斯林（一种5-羟色胺受体阻断剂）的结合，它既保留了氟哌啶醇D2受体的作用，又增加了阻断5-羟色胺受体的性能。由此可以理解，与氟哌啶醇相比，利培酮引起的锥体外系不良反应可能较少，但是实际上并不是像早期资料所说的那么少，大多数患者仍然需要服用苯海索片以资对抗。

利培酮治疗中常见不良反应包括锥体外系不良反应、眩晕、嗜睡、恶心及垂体泌乳素升高等，其他还包括体重增加、焦虑、激越、失眠、呕吐、鼻黏膜炎、勃起障碍、性高潮缺乏、皮肤色素沉着及心脏传导功能障碍（如窦性心动过缓）。在儿童、青少年中还易导致便秘、肝脏毒性（包括脂肪性肝炎、脂肪肝、转氨酶升高）、体位性低血压、血糖升高、2型糖尿病和心脏功能抑制等报道。

5、五氟利多是否是一个疗效好、价格便宜且副作用少的好药？是否可以作为一线药物长期服用？

五氟利多是一种长效抗精神病药，其半衰期是65-70小时，作用时间可达一周，不会增加体重、增加血糖程度较低；五氟利多虽然有以上特点，但并不意味着该药疗效好和副作用少，五氟利多不可以作为精神病患者各期治疗的一线药物，因为五氟利多不是对所有患者都有效，而且，五氟利多是一个比较老的抗精神病药物，副作用较大，如锥体外系副作用，尤其是迟发性运动障碍(TD)，这一副作用通常要用药较长时间后才出现，但一旦出现，有时就是不可逆的，是一种严重的致残性副作用；而且由于五氟利多的半衰期长，一旦出现副作用，处理起来会很麻烦，因为即使立即停药，其血药浓度下降很缓慢，会延误治疗时机，所以不推荐作为一线治疗药物。

当然，五氟利多也有其适用的情况，由于是缓慢吸收，缓慢起作用，所以很难用它来治疗急性病情，比较适用于维持、以防复发，但最好是在医生的严密检测下使用。