如何鉴别精神分裂症早期和抑郁症、焦虑症、强迫症、躁狂症早...

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 精神分裂症早期经常会出现抑郁症状、焦虑症状、强迫症状会被误诊为抑郁症、焦虑症、强迫症。而有些抑郁症、焦虑症、强迫症的早期会有一些类幻觉症状、类妄想症状、一些貌似荒谬离奇的想法会被误诊为精神分裂症。有些青春型精神分裂症早期会有夸大的想法，活跃但稍显不协调的情感会被误诊为躁狂症，而有些躁狂症早期会有一些类幻觉症状、类妄想症状、一些貌似荒谬离奇的想法，不协调的情感和行为会被误诊为精神分裂症。北京安定医院精神科贾f晓

这些疾病相互之间的误诊，都会耽误每种疾病最佳治疗时机，造成严重的后果。如精神分裂症的最佳治疗时机在刚发病的前半年，错过了此最佳治疗窗疗效往往不好。早期精神分裂症患者服用抗抑郁药有时会恶化精神症状，甚至会导致自杀。同样早期抑郁症患者服用抗精神病药有时会恶化抑郁症状，甚至会导致自杀。因此如何准确鉴别精神分裂症早期和抑郁症、焦虑症、强迫症、躁狂症早期症状，是目前精神病学面临的重大挑战，所以西方国家成立了早期精神病识别干预协会，我们课题组在国内较早开展了相关研究（详见早期精神异常识别干预网www.epein.com）.下面仅介绍一下这些疾病早期症状相互鉴别的临床要点。

一、精神分裂症早期和抑郁症早期的鉴别

精神分裂症早期常会出现情绪不好的类抑郁症状会被误诊为抑郁症。近年来在从事早期精神异常识别干预的临床中见到有60%精神分裂症早期被误诊为抑郁症，有的被误诊误治达几年之久，实在令人痛心。

临床鉴别的要点为：

1.精神分裂症患者早期虽然诉说自己情绪不好，但不能像抑郁症那样明确诉说情绪如何不好，尤其是那些悲凉愁苦、了无生趣的负性体验。因此情绪往往是“混浊”和“不清亮”的，医生往往会像面对一块冰冷的石头，没有情感交流。但这往往需要医生有丰富的临床经验和共情的能力才能体验这种细微的情感差别。所以不是所有的人适合做精神科医生，过于外向的医生共情的能力弱于内向的医生，往往不会也不去体验这些情感。

2.精神分裂症患者早期情绪不好主要是继发于幻觉或妄想，前驱期很可能继发于脑子乱，已不能像此前那样面对以往熟悉的世界而不适，因而情绪不好。因此面对精神分裂症患者早期情绪不好时医生要仔细询问情绪不好的原因。

3.精神分裂症患者早期情绪不好由于没有自知力，往往不好主动求医，抑郁症早期会主动求医。当然有些精神分裂症早期患者伴有躯体妄想时会超乎寻常地去求医，但求治的是妄想出躯体不适，而不是情绪不好。

4.精神分裂症早期患者社会功能受损，拒绝去上学和工作且无所谓，但抑郁症早期的患者会想尽办法去上学和工作，即使不能上学和工作也会后悔不安。

5.精神分裂症早期患者有时还会抑郁症早期所没有的症状，如自我体验异常，一些不成形的幻觉症状和妄想症状、一些轻微荒谬离奇的想法，呆楞，自语，自笑。

二、抑郁症早期神和精分裂症早期的鉴别

有些抑郁症会有一些类幻觉症状、类妄想症状会被误诊为精神分裂症，临床鉴别的要点为：

1.抑郁症早期虽然会出现幻听和妄想症状，但这些症状多在工作能力下降之后。上述患者发病前都保持着良好的社会功能，如是单位骨干，甚至是负责人，在学校是优秀学生，在某一段时间都有完成工作或学习任务力不从心的感觉，完成工作任务和学习的质量不高，这时会感觉到领导，同事，同学会用异样的眼光看待自己，或在背后议论自己。即此类幻听和妄想往往继发于心理压力的基础上，继发于抑郁情绪的基础上，继发于自罪自责的基础上。而精神分裂症的幻觉和妄想往往是毫无原因的和不可理解的。

2.该类患者抑郁症的核心症状明显，及情绪明显低落、兴趣明显减少、精力体力明显下降，其它抑郁症的常见症状多不少见。而精神分裂症早期即使情绪不好，但不具备抑郁症精力体力明显下降的核心症状。

3.抑郁症早期抑郁体验是鲜明的，如能明确诉说情绪如何不好，尤其是那些悲凉愁苦、了无生趣的负性体验，与医生有情感交流。但精神分裂症早期的情绪往往是“混浊”和“不清亮”的，医生往往会像面对一块冰冷的石头，没有情感交流。

有些抑郁症早期因不去上学和工作会被部分医生认为是精神分裂症的特征症状“意志缺乏”，因而被误诊为精神分裂症，临床鉴别的要点为：

1.最主要还是情感体验的区别。此类患者虽不去上学和工作，但抑郁体验是鲜明的，如能明确诉说情绪如何不好，尤其是那些悲凉愁苦、了无生趣的负性体验，与医生有情感交流。但精神分裂症早期的情绪往往是“混浊”和“不清亮”的，医生往往会像面对一块冰冷的石头，没有情感交流。

2.此类患者的不去上学和工作是因为对自己要求高，怕自己学不好和做不好，因而不去上学和工作。但在家生活自理良好，不像精神分裂症是根本不想去上学和工作，在家生活懒散，生活自理差。

3.此类患者在家多年也不会有明显的其它精神分裂症阳性症状。

有些抑郁症早期因先天内向表情不丰富，被部分医生认为是精神分裂症的特征症状“情感平淡”，因而被误诊为精神分裂症，临床鉴别的要点为：

1.最主要还是情感体验的区别。此类患者虽表情不丰富，但抑郁体验是鲜明的，如能明确诉说情绪如何不好，尤其是那些悲凉愁苦、了无生趣的负性体验，与医生有情感交流。但精神分裂症早期的情绪往往是“混浊”和“不清亮”的，医生往往会像面对一块冰冷的石头，没有情感交流。

2.此类患者会主动求医，但精神分裂症患者拒绝求医。

3 .此类患者也不会有明显的其它精神分裂症阳性症状。

有时精神分裂症早期和抑郁症早期即使最有经验的医生也难以鉴别。此时有两派的处理方法：（1）先按分裂症治疗，因为分裂症不抓紧治疗会错过最佳治疗期，抑郁症早期会自愈，不治疗也不会有所耽误；（2）先按抑郁症治疗，若是分裂症，症状会被激发出来，此时便好诊断了，若是抑郁症，便万事大吉了。个人更倾向于第一派的观点。家属也要给医生明确诊断的时间。往往家属没有给第一位医生明确诊断的时间，第一位医生在第二位医生经验的基础上做出了正确的诊断，家属便对第一位医生心生怨恨。要知道医生是人不是神。

三、精神分裂症早期和焦虑症早期的鉴别

精神分裂症早期常会出现烦躁不安的类焦虑症状，或对躯体过分关注的类躯体焦虑症状，而此时阳性症状又不十分明显，因而往往会被误诊为焦虑症。近年来在从事早期精神异常识别干预的临床中见到有很大一部分精神分裂症早期患者被误诊为焦虑症，有的被误诊误治达几年之久，而家属往往宁愿相信是焦虑症而不愿去想精神分裂症，将错就错，实在令人痛心。

临床鉴别的要点为：

1.精神分裂症患者早期虽然表现为烦躁不安的类焦虑症状，但不能像焦虑症那样明确诉说焦虑的情绪体验，。因此情绪往往是“混浊”和“不清亮”的，医生往往会像面对一块沉闷无生机的石头，没有情感交流。但这往往需要医生有丰富的临床经验和共情的能力才能体验这种细微的情感差别。所以不是所有的人适合做精神科医生，过于外向的医生共情的能力弱于内向的医生，往往不会也不去体验这些情感。精神分裂症患者早期的烦躁不安往往也不能述说出典型焦虑所特有的植物神经系统症状，如心慌，手抖，汗出。

2.有些青少年焦虑症患者早期表现为对躯体过分关注的类躯体焦虑症状，但不会像精神分裂症早期的患者关注到荒谬离奇的程度，如荒谬到器官变形，荒谬到周围许多人因此而关注他的程度，荒谬到将关注的器官“消灭”掉。躯体焦虑的患者对躯体不适的描述方式还是用的可理解的病的范畴。

3.精神分裂症患者早期烦躁不安主要是继发于幻觉或妄想，前驱期很可能继发于脑子乱，已不能像此前那样面对以往熟悉的世界而不适，因而烦躁不安。因此面对精神分裂症患者早期烦躁不安时医生要仔细询问烦躁不安的原因。

4.精神分裂症患者早期烦躁不安由于没有自知力，往往不好主动求医，焦虑症早期会主动求医。当然有些精神分裂症早期患者伴有对躯体过分关注的类躯体焦虑症状时会超乎寻常地去求医，但求治的是妄想出躯体不适，而不是情绪的烦躁不安。

5.精神分裂症早期患者社会功能受损，拒绝去上学和工作且无所谓，但焦虑症早期的患者会想尽办法去上学和工作，即使不能上学和工作也会后悔不安。

6.精神分裂症早期患者有时还会焦虑症早期所没有的症状，如自我体验异常，一些不成形的幻觉症状和妄想症状、一些轻微荒谬离奇的想法，呆楞，自语。

四、焦虑症早期和精分裂症早期的鉴别

有些焦虑症会有一些类幻觉症状、类妄想症状会被误诊为精神分裂症，临床鉴别的要点为：

1.焦虑症早期虽然会出现幻听症状，但这些幻听往往是原始性幻听（非言语性声音），不像精神分裂症那样是言语性和评论性幻听。焦虑症早期虽然会出现类妄想症状，但担心自己的妄想往往能找到心理因素，许多类妄想往往又是担心周围人陷入不好的境地。不像精神分裂症妄想凭空而来，妄想针对自己。

2.该类患者焦虑症的核心症状明显，如紧张不安等，同时有植物神经系统症状，如心慌，手抖，汗出。而精神分裂症早期即使紧张不安，但不具备植物神经系统症状。

3.焦虑症早期焦虑体验是鲜明的，如能明确诉说情绪如何不好，紧张不安体验，表情往往是惶惶不可终日感，与医生有情感交流。但精神分裂症早期的情绪往往是“混浊”和“不清亮”的，医生往往会像面对面对一块沉闷无生机的石头，没有情感交流，没有情感交流。

有些焦虑症早期因不去上学和工作，甚至在家生活懒散，生活自理差，会被部分医生认为是精神分裂症的特征症状“意志缺乏”，因而被误诊为精神分裂症，临床鉴别的要点为：

1.最主要还是情感体验的区别。此类患者虽不去上学和工作，但焦虑体验是鲜明的，如能明确诉说情绪如何不好，尤其是那些紧张不安体验，与医生有情感交流。但精神分裂症早期的情绪往往是“混浊”和“不清亮”的，医生往往会像面对一块沉闷无生机的石头，没有情感交流。

2.此类患者的不去上学和工作是因为对自己要求高，怕自己学不好和做不好，因而不去上学和工作。但在家生活自理良好，不像精神分裂症是根本不想去上学和工作，在家生活懒散，生活自理差。

3.此类患者在家多年也不会有明显的其它精神分裂症阳性症状。

五、精神分裂症早期和强迫症早期的鉴别

精神分裂症早期常会出现重复的观念或思维内容、重复的动作，而此时其它阳性症状又不十分明显，患者往往有一定的痛苦感和求治心，因而往往会被误诊为强迫症。近年来在从事早期精神异常识别干预的临床中见到有很大一部分精神分裂症早期患者被误诊为强迫症，有的被误诊误治达几年之久，而家属往往宁愿相信是强迫症而不愿去想精神分裂症，将错就错，实在令人痛心。

临床鉴别的要点为：

1.精神分裂症患者早期虽然表现为重复的观念或思维内容、重复的动作，但重复的观念或思维内容往往荒谬离奇的，杂乱无章的，重复的观念或思维内容往往是不由自主出现的，不能像强迫症那样重复的观念或思维内容还在可理解的范畴内，思维的形式较为规整，往往是由于自己担心而自己发动的。

2.情感交流是鉴别精神分裂症患者早期和强迫症的一个重要指证。精神分裂症患者早期情绪往往是“混浊”和“不清亮”的，医生往往会像面对一块沉闷无生机的石头，没有情感交流，医生感觉不到患者的痛苦。但强迫症患者的情感可交流性较好，医生能感觉到患者反强迫的痛苦。

3.虽然说精神分裂症无自知力，强迫症有自知力，但这种区别是对精神分裂症处于明显疾病期，和强迫症还未到严重慢性化而言的。精神分裂症患者早期尤其是前驱期是有病感的，此时并不能靠自知力有无区分两种疾病。

4.虽然说精神分裂症早期社会功能有一定的损害，强迫症社会功能相对保持完整，但这种区别是对精神分裂症症状较重，和强迫症还未到严重慢性化而言的。有些精神分裂症患者早期尤其是前驱期社会功能相对保持完整，强迫症到严重慢性化社会功能会有一定的损害，此时并不能靠自知力有无区分两种疾病。

六、强迫症早期和精分裂症早期的鉴别

有些强迫症早期的思维内容显得有些荒谬离奇，如反复想与母亲或姐妹发生性关系的念头而痛苦不堪，有些强迫症早期反复找地下不存在的东西，如虫子、黑点等，显得有些让人难以理解，会被认为是类妄想症状会被误诊为精神分裂症，临床鉴别的要点为：

1.强迫症早期的思维内容虽然显得有些荒谬离奇，但一般只是一种或两种思维内容反复出现，思维的形式较为规整，往往是由于自己发动的，有反强迫的表现。不像精神分裂症妄想凭空而来，妄想往往会泛化，即反复想的内容涉及的周围对象越来越多。

2.情感交流是鉴别强迫症和精神分裂症早期的一个重要指证。强迫症患者的情感可交流性较好，医生能感觉到患者反强迫的痛苦。但精神分裂症患者早期情绪往往是“混浊”和“不清亮”的，医生往往会像面对一块沉闷无生机的石头，没有情感交流，医生感觉不到患者的痛苦。

3.治疗性诊断也是一种没办法的办法。强迫症用抗强迫药会有效，而精神分裂症早期用用抗强迫药无效。

有些强迫症到严重慢性化时社会功能会有明显的损害，不能去工作，个人卫生不能料理，以无反强迫的表现，此时会被认为是意志缺乏而诊断为精神分裂症。

临床鉴别的要点为：

1.强迫症社会功能会有明显的损害，不能去工作，个人卫生不能料理往往是强迫动作较为严重，持续时间长导致的无法出门，无法照料自己的卫生，若有的患者的强迫动作会持续几个小时，有的患者将大便包起来放在床边。但精神分裂症的不去工作，个人卫生不能料理是无原因的，是自己根本不想去做。

2.强迫症的社会功能即使明显损害，但不会有其它精神病性症状，情感还有一定的可交流性。但精神分裂症患者社会功能明显损害时，往往病情较重或到了衰退期，一定会有其它精神病性症状，如幻觉、妄想、自语自笑等，情感一定是淡漠的，不会有可交流性。

3.治疗性诊断也是一种没办法的办法。强迫症严重时会合用抗精神病药，但但单用抗精神病药一定会无效，一定的合用抗强迫药才能有一定的效果。

七、精神分裂症早期和躁狂症的鉴别

有些青春型精神分裂症早期会有夸大的想法，活跃但稍显不协调的情感会被误诊为躁狂症。

临床鉴别的要点为：

1.青春型精神分裂症早期夸大的想法往往荒谬离奇，让人难以理解，没有可感染人的地方，但躁狂症夸大的想法有一定可理解性，有可感染人的地方。

2.青春型精神分裂症紊乱的行为显得很傻，让人难以理解，没有可感染人的地方，但躁狂症紊乱的行为有一定可理解性，有可感染人的地方。

八、躁狂症和精神分裂症早期的鉴别

有些躁狂症早期会有一些类幻觉症状、类妄想症状、一些貌似荒谬离奇的想法，不协调的情感和行为会被误诊为精神分裂症。临床鉴别的要点为：

1.有些躁狂症早期会有一些类幻觉症状、类妄想症状、一些貌似荒谬离奇的想法，不协调的情感和行为，但持续时间较短，幻觉症状往往有一定的心因，内容往往是夸自己的，妄想的内容或者“做梦娶媳妇”，被害往往是先觉得自己了不起别人嫉妒自己而要害自己。但精神分裂症的幻觉和妄想症状持续时间较长，往往找不出原因，不可解释，不可理解。

2.躁狂症即使在临床相较乱的情况下，仍然保留一定可理解性，有可感染人的地方，但精神分裂症在紊乱时显得很傻，让人难以理解，没有可感染人的地方。

最后，躁狂症和精神分裂症早期误诊大部分情况下不会明显影响治疗。因为两者的治疗都会应用抗精神病药，应用情感稳定剂加抗精神病药也不会影响精神分裂症治疗的疗效，所以家属大可放心。但少部分躁狂只用抗精神病药不用情感稳定剂，躁狂症状一直不能得到控制,或情感控制得不太到位，躁狂变为慢性化，社会功能受损。

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（其它疾病的临床鉴别的要点有时间会待续。）